内容証明郵便サンプル　交通事故損害賠償請求　（弁護士　寺澤政治） 請 求 書 私 は 、 平 成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ 日 午 後 ○ ○ 時 ○ ○ 分 頃 ○ 区 ○ ○ ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 先 路 上 に お い て 貴 殿 運 転 の 普 通 乗 用 自 動 車 （ 練 馬 ○ ○ ○ さ ○ ○ ○ ○ ） が 私 の 運 転 す る 普 通 乗 用 自 動 車 （ 品 川 ○ ○ ○ ぬ ○ ○ ○ ○ ） に 追 突 し た 交 通 事 故 （ 以 下 本 件 事 故 と い う ） に つ き 、 以 下 の と お り 通 知 し ま す 。 私 は 、 本 件 事 故 に よ り 頚 椎 捻 挫 等 の 傷 害 を 負 い 、 同 日 か ら 同 年 ○ 月 ○ 日 ま で 約 ○ か 月 間 に 実 日 数 ○ ○ 日 の 通 院 を 余 儀 な く さ れ ま し た 。 本 件 事 故 は 、 貴 殿 の 前 方 不 注 視 、 車 間 距 離 不 保 持 の 一 方 的 過 失 に よ る も の で あ り 、 貴 殿 は 、 自 賠 法 ３ 条 及 び 民 法 ７ ０ ９ 条 に よ り 、 本 件 事 故 に よ る 私 の 以 下 の 損 害 を 賠 償 す べ き 義 務 が あ り ま す 。 １ 治 療 費 金 ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円 ２ 通 院 交 通 費 金 ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円 ３ 休 業 損 害 金 ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円 本 件 事 故 当 時 の 収 入 日 額 ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円 の 休 業 日 数 ○ ○ 日 分 ４ 慰 謝 料 金 ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円 ５ 合 計 金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円 ６ 既 払 額 金 ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円 ７ 請 求 額 金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円 よ っ て 、 私 は 、 貴 殿 に 対 し 、 上 記 金 ○ ○ ○ 万 ○ ○ ○ ○ 円 を 、 本 書 到 達 後 ２ 週 間 以 内 に ○ ○ 銀 行 ○ ○ 支 店 の ○ ○ ○ ○ 名 義 の 普 通 預 金 口 座 （ 口 座 番 号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ） に 振 込 の 方 法 で 支 払 う よ う 請 求 し ま す 。 上 記 期 間 内 に お 支 払 な き 場 合 は 、 法 的 手 続 を 採 ら ざ る を え ま せ ん の で そ の 旨 申 し 添 え ま す 。 平 成 １ ８ 年 １ 月 ２ ５ 日 ○ ○ 区 ○ ○ ○ 丁 目 ○ 番 ○ ○ 号 通 知 人 ○ ○ ○ ○ 印 ○ ○ 区 ○ ○ ○ 丁 目 ○ 番 ○ ○ − ○ ○ ○ 号 被 通 知 人 ○ ○ ○ ○ 殿